弘光科技大學

國際志工服務暨菁英獎學金申請表

系別 年級/班級	日間部 進修部 科系/班級：
學號	相 片
姓名	中文： 英文：(護照上的英文名)

身分證字號	(本活動保險用）

護照號碼	無護照	護照到期日
出生年月日	年 月 日	性 別	男 女
聯絡電話	(住宅) (手機)	宗教信仰
E-mail
是否具弱勢 助學身分	無 有、級別： 其他：
目前打工狀況	無 有、打工時段：
是否當兵	無 已當過 免當兵 已收到兵單預計______
實習狀況 (填寫月份)	無 1121學期 1112暑假______________
緊急聯絡人	姓名： 關係： 聯絡電話：
用餐方式	葷 素 特殊需求：
特殊病史	如有下列情形請勾選 心臟病 糖尿病 高血壓 貧血 氣喘 顛癇 過敏 其他特殊病史 (請說明)
專業證照	 無  有，請說明：  無  有，志願服務紀錄冊
最終結果 由課指組審核 (申請菁英獎學金依據)	 不合格  出隊成員	審核人員簽章：

自我評量表（一）

編號	項目	請自述
1	是否擔任過自治組織或社團幹部(社團名稱、職稱)
2	現在是否有參與其他社團(社團名稱)
3	是否曾參與過社會服務工作(各總類型均可)
4	是否能接受突發狀況的變動
5	自認可提供的貢獻或專業技能或教案設計與教學
6	是否可以配合行前訓練課程 每週三或四 14:30-20:00 週六或日 09:00~17:00 (培訓時間依實際狀況調整)
7	你常團體中擔任之角色及與他人合作狀況 (領導者或被領導者)
8	是否能接受環境、衛生條件較差的服務地區(無熱水、無冷氣、無網路、團體住宿…等等)
如何得知本次國際志工服務招募訊息： 校內公告 電子佈告欄 班級宣傳單 海報 同學告知 課指組網站 其他

自我評量表（二）

編號	項目	請自述
1	加入弘櫻志工隊你希望可以學到看到甚麼？
2	如果是你，你想執行(期待執行)哪類的服務內容(國內的/國外的)？
3	你在團體中是配合較多還是領導擔當較多？還是有特例情況？
4	你希望自己可以增進哪方面的特質或能力？
5	你覺得做國際志工(偏鄉服務)是希望帶給你們什麼?
6	你覺得國際志工(國內服務)須具備什麼樣的特質？
7	如果你遭到團隊的某些人排擠你會如何處理？
8	如果今天須獨力完成教案設計你是否有這樣的能力，請舉例？
9	如果團隊中有你不喜歡的人你會怎麼做？
10	服務過程中如果生病不舒服須要人照顧，但他人都有任務，你會如何做？
11	團隊中可能因為你工作能力佳，工作量比較重，請問你會如何反應？
12	當團隊籌備時間與打工或因家裡的事情有衝突，你會怎麼做？
請簡述個人自傳、背景、專長以及參與本次服務隊的動機，及參加服務隊經驗
自傳、背景、個性：
專長、興趣：
動機：
未來期許：

國際志工服務因報名需求，需蒐集您的個人資料，繳交報名資料即同意本校蒐集與利用本資料，惟服務隊結束後即銷毀本報名表。

同意人： (簽名)

弘光科技大學國際志工服務

家長同意書

貴子弟 將參加弘光科技大學辦理之國際志工服務員甄選，並於受訓期滿後，代表本校前往海外進行服務。服務期間預定為民國112年7月至8月，共計約12至16 天。如 貴家長已清楚了解本次國際志工之活動內容並同意其參加培訓，懇請 惠予簽章。另請協助提醒貴子弟於活動期間務必注意自身安全並遵守帶隊師長之相關規定。

此致

家長簽章： 聯絡電話：

中華民國 年 月 日

本表單請於確定出隊名單後兩周內前繳回或傳真至04-26334091